官方:1死3傷!私加三通接頭致泄漏爆燃!事故調查報告……

2021年7月18日4時(shí)51分許,煙臺高新區中海國際金街鄒記家和餡餅店發(fā)生一起液化石油氣爆燃事故,造成5人受傷,其中1名傷者送醫院后經(jīng)搶救無(wú)效死亡,直接經(jīng)濟損失約374.1萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,區工委管委主要領(lǐng)導、分管領(lǐng)導和相關(guān)部門(mén)負責人第一時(shí)間到達現場(chǎng)組織指揮救援,立即啟動(dòng)應急救援預案,隔離現場(chǎng)危險區域,疏導周邊群眾,確保不造成事故二次傷害。消防救援、公安、綜合行政執法、街道辦事處、應急、衛健辦等救援力量全部到位,全力組織救援。
根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》《城鎮燃氣管理條例》的規定,區管委迅速組織成立由區管委分管領(lǐng)導任組長(cháng),區應急管理分局、消防救援大隊、公安分局、馬山街道辦事處、綜合行政執法局、黨群工作部等部門(mén)為成員的煙臺高新區鄒記家和餡餅店“7·18”液化石油氣爆燃事故調查組,并分設技術(shù)組、管理組、綜合組,下設專(zhuān)家組,聘請3名相關(guān)專(zhuān)家參與調查工作。同時(shí),邀請區紀工委監工委參加事故調查。
事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重警示整改”和“四不放過(guò)”的原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、人員詢(xún)問(wèn)、專(zhuān)家論證和檢測鑒定,對事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故的性質(zhì)和相關(guān)單位、人員的責任,提出了對事故相關(guān)責任單位、責任人員的處理建議和防范措施,現將事故調查情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位及有關(guān)情況
(一)事故相關(guān)單位基本情況
1.煙臺高新區鄒記家和餡餅店
煙臺高新區鄒記家和餡餅店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“家和餡餅店”),2020年9月21日取得營(yíng)業(yè)執照,經(jīng)營(yíng)者冉俊玲,經(jīng)營(yíng)地址:煙臺市高新區海越路11號中海國際社區35-102號商鋪;類(lèi)型:個(gè)體工商戶(hù);統一社會(huì )信用代碼:92370600MA3U226R55,注冊號:370671600047985;2020年10月21日,取得食品經(jīng)營(yíng)許可證;許可內容:熱食類(lèi)食品制售;有效期為5年,提供店內就餐服務(wù)。店鋪建筑面積69.33平方米,現有規格50Kg液化石油氣瓶2只。家和餡餅店由冉俊玲、鄒富興夫婦兩人共同經(jīng)營(yíng),鄒富興平時(shí)在后廚做飯,冉俊玲負責在前臺接待客人。家和餡餅店使用的液化石油氣由山東匯通能源利用集團有限公司提供。
2.山東匯通能源利用集團有限公司
山東匯通能源利用集團有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)匯通能源公司),成立于2000年7月31日,位于山東省煙臺市芝罘區鳳凰臺路1號附1號,類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股),法定代表人季道遠。經(jīng)營(yíng)范圍:液化石油氣、液化天然氣銷(xiāo)售;燃氣設備制作、燃氣調壓設備制作、安裝、維修、銷(xiāo)售;設備、線(xiàn)路、管道安裝等。2016年12月7日取得《燃氣經(jīng)營(yíng)許可證》,許可范圍:瓶裝燃氣(LPG)、瓶裝燃氣(LNG)、燃氣汽車(chē)加氣站(LPG),有效期至2021年12月6日。2020年2月17日取得《氣瓶充裝許可證》,獲準氣瓶充裝的品種和介質(zhì):車(chē)用液化石油氣氣瓶、天然氣冷凍液化氣體氣瓶、二氧化碳高壓液化氣體氣瓶、氧壓縮氣體氣瓶、氮壓縮氣體氣瓶、氬壓縮氣體氣瓶,有效期至2024年2月16日。
3.煙臺市匯通運輸有限公司
煙臺市匯通運輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)匯通運輸公司),2018年12月4日取得《中華人民共和國道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》(魯交運管許可煙字370602211926),經(jīng)營(yíng)范圍為危險貨物運輸(2類(lèi)、3類(lèi)),有效期至2022年12月3日。
4.煙臺高新區花兒服裝店
煙臺高新區花兒服裝店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)花兒服裝店),2020年4月7日取得營(yíng)業(yè)執照,經(jīng)營(yíng)者姜千斌,經(jīng)營(yíng)地址:煙臺市高新區海越路11號中海國際社區35-103號商鋪;類(lèi)型:個(gè)體工商戶(hù);統一社會(huì )信用代碼:92370600MA3RPT5C2K,注冊號:370671600041323。經(jīng)營(yíng)范圍:服裝服飾零售;化妝品零售;日用百貨銷(xiāo)售。店鋪建筑面積73.05平方米,花兒服裝店由姜千斌、李雪寧夫婦共同經(jīng)營(yíng)。
(二)傷亡人員概況
事故共造成5人受傷,均已送往煙臺山醫院東院治療,其中1人傷勢較重,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,2名傷者經(jīng)治療于當日出院。
二、事故基本情況
(一)事發(fā)現場(chǎng)情況
1.事故建筑物及周邊情況
事發(fā)建筑家和餡餅店坐北朝南,為混凝土框架結構,建筑面積69.33㎡,西側貼臨為花兒服裝店,東側貼臨為房地產(chǎn)店鋪,北側為中海小區綠化帶,南側為中海國際社區金街,街道南側為店鋪。
2.事發(fā)現場(chǎng)燃氣設施情況
家和餡餅店內北側為后廚操作區、南側為就餐區,兩個(gè)區域由冰柜間隔、內外連通。在后廚操作區內靠東墻放置兩個(gè)液化石油氣瓶(規格50Kg),自北向南分別設置1臺壁掛式燃氣蒸汽熱水發(fā)生爐、1臺燃氣蒸煮鍋、1臺單頭燃氣灶、1臺五頭燃氣灶、余1個(gè)燃氣接頭未使用、1臺燃氣餅鐺。后廚、就餐區設有電燈,就餐區設置4個(gè)電風(fēng)扇。
2020年10月15日,匯通能源公司對廚房燃氣工程進(jìn)行施工。施工過(guò)程中,匯通能源公司安裝人員楊立民按照鄒富興要求,請示匯通能源公司煙臺高新區分公司經(jīng)理畢曉軍后,在硬管上增設1個(gè)供氣連接“三通”接頭,可同時(shí)連接2只液化石油氣氣瓶。正常使用時(shí),2只氣瓶一開(kāi)一備。
3.供氣情況
2只液化石油氣瓶(規格50Kg)由匯通能源公司提供和現場(chǎng)換裝,由匯通運輸公司運輸。液化石油氣氣瓶(鋼瓶一)編碼HT195945,于2021年7月14日進(jìn)行灌裝,灌裝量為48.05Kg,7月15日上午8時(shí)44分由匯通運輸公司配送至家和餡餅店;液化石油氣氣瓶(鋼瓶二)編碼HT141733,于2021年7月7日進(jìn)行灌裝,灌裝量為47.85Kg,7月8日上午8時(shí)58分由匯通運輸公司配送至家和餡餅店。
三、事故經(jīng)過(guò)、應急處置和善后處理情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2021年7月18日早上4時(shí)44分26秒,家和餡餅店鄒富興進(jìn)入店內,聞到液化氣味,進(jìn)入后廚發(fā)現南側的液化石油氣罐(鋼瓶一)連接軟管脫落,液化氣發(fā)生泄漏。鄒富興對鋼瓶進(jìn)行檢查后,將脫落的軟管搭在南側鋼瓶。4時(shí)44分56秒,鄒富興到前店把店門(mén)打開(kāi),并逐個(gè)打開(kāi)風(fēng)扇然后出門(mén)。4時(shí)49分15秒,1名客人進(jìn)店詢(xún)問(wèn)是否出售早餐,鄒富興表示約5時(shí)30分開(kāi)始營(yíng)業(yè)。隨后鄒富興返回后廚擰開(kāi)另一個(gè)軟管連接的液化石油氣罐,打開(kāi)店里的壁掛式燃氣蒸汽熱水發(fā)生爐加熱豆漿,按下點(diǎn)火開(kāi)關(guān)導致4時(shí)51分37秒發(fā)生爆燃。事故造成家和餡餅店鄒富興受傷,貼臨的花兒服裝店1人死亡,3人受傷(2021年7月17日晚,花兒服裝店李雪寧、黃青云因2個(gè)孩子睡著(zhù),臨時(shí)決定在店內留宿),直接經(jīng)濟損失約374.1萬(wàn)元。
(二)應急處置情況
事故發(fā)生后,區管委、應急、公安、消防救援、綜合行政執法、馬山街道辦事處等部門(mén)單位第一時(shí)間趕往事故現場(chǎng),做好應急救援、交通管制、核實(shí)情況、信息報告等工作。2021年7月18日4時(shí)54分,區消防救援大隊馬山消防救援站接到報警,共出動(dòng)4車(chē)21人實(shí)施現場(chǎng)處置和人員搜救。5時(shí)20分受傷人員被成功救出送醫。7時(shí)10分現場(chǎng)搜救完畢。
(三)善后處理情況
事故發(fā)生后,高新區安排醫療救助、善后安撫小組,一對一穩控、安撫傷亡者家屬情緒。截至目前,賠償協(xié)議已初步達成,2名傷者經(jīng)治療已于當日出院,另外2名傷者傷情平穩,繼續治療。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
家和餡餅店鄒富興疏忽大意、操作不當,致使店內鋼瓶液化石油氣泄漏達到一定濃度,遇明火發(fā)生爆燃。
1.硬管次末端連接的液化石油氣氣瓶(鋼瓶一)由于使用后瓶閥未關(guān)嚴,在軟管從硬管連接閥上脫落的情況下,液化石油氣順著(zhù)減壓閥和軟管泄漏到室內。
2.鄒富興在未恢復液化氣瓶脫落軟管、且未完全關(guān)閉與此軟管連接的硬管閥門(mén)的情況下,打開(kāi)另一只軟管連接完好的液化石油氣氣瓶(鋼瓶二)瓶閥給壁掛式燃氣蒸汽熱水發(fā)生爐供氣,硬管中的液化石油氣從與軟管脫落的半開(kāi)的閥門(mén)處再次泄漏到空氣中。
3.鄒富興打開(kāi)壁掛式燃氣蒸汽熱水發(fā)生爐電子點(diǎn)火開(kāi)關(guān),產(chǎn)生明火。
(二)間接原因
1.生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任
(1)燃氣經(jīng)營(yíng)單位未依法履行安全管理主體職責。匯通能源公司未按照燃氣設施設計圖紙進(jìn)行施工,違規增加1處旋塞閥作為供氣連接的“三通”接頭和1個(gè)液化石油氣氣瓶;未按照《液化石油氣供應工程設計規范》(GB51142-2015)相關(guān)規定為家和餡餅店在建筑外設計、設置專(zhuān)用液化氣瓶組間。公司對用氣單位的入戶(hù)安檢和安全用氣指導流于形式,未能及時(shí)發(fā)現和整改安全隱患。
(2)家和餡餅店燃氣安全管理缺失。鄒富興安全意識淡薄,應急處置不當,發(fā)現液化石油氣泄漏后,通風(fēng)、切斷泄漏源等處置不徹底;日常燃氣使用中存在習慣性違章,作業(yè)完成后不關(guān)閉供氣閥門(mén);使用燃氣具未落實(shí)安全檢查職責,未對液化石油氣瓶瓶閥和其他閥門(mén)進(jìn)行關(guān)嚴確認。
(3)花兒服裝店內人員違規臨時(shí)留宿。臨時(shí)留宿的場(chǎng)所不符合《住宿與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)合用場(chǎng)所消防安全技術(shù)要求》(GA703-2007)。
2.職能部門(mén)監管原因
(1)馬山街道辦事處
落實(shí)屬地安全生產(chǎn)責任不力,開(kāi)展安全生產(chǎn)大排查大整治工作不認真、不細致,未有效督促小微生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)燃氣安全主體責任,隱患排查治理工作開(kāi)展不徹底,未及時(shí)整改家和餡餅店燃氣使用存在的安全隱患,對“合用場(chǎng)所”消防安全網(wǎng)格化管理和宣傳教育不到位。
(2)區綜合行政執法局
作為高新區燃氣行業(yè)主管部門(mén),對區內燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)的安全監管工作不認真、不細致。對燃氣用戶(hù)抽查覆蓋面不廣,未及時(shí)發(fā)現燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)履行安全檢查工作職責不到位的問(wèn)題。
(3)區公安分局銀海派出所
對轄區“九小場(chǎng)所”消防安全隱患排查治理不深入、不徹底,宣傳、教育工作開(kāi)展不深入。
(4)區招商部
履行轄區內餐飲行業(yè)的管理職責不力;未有效協(xié)助有關(guān)部門(mén)對餐飲場(chǎng)所用氣安全監督檢查,未全面督促使用瓶裝液化石油氣的餐飲經(jīng)營(yíng)單位加強安全管理,落實(shí)安全防范措施。
3.中海物業(yè)管理有限公司煙臺分公司
物業(yè)服務(wù)公司勸阻、制止違法違規行為職責落實(shí)不到位。中海物業(yè)管理有限公司煙臺分公司作為中海國際社區金街商鋪物業(yè)服務(wù)企業(yè),對家和餡餅店和花兒服裝店存在的燃氣使用不規范、臨時(shí)留宿等法律法規禁止行為,未能及時(shí)予以勸阻、制止,并報告有關(guān)部門(mén)。
(三)事故性質(zhì)
調查組認定,煙臺高新區鄒記家和餡餅店“7·18” 一般液化石油氣爆燃事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
根據相關(guān)規定,現將相關(guān)責任認定和處理意見(jiàn)建議如下:
(一)建議移交司法機關(guān)追究刑事責任的人員(1人)
鄒富興安全意識淡薄,應急處置不當,發(fā)現液化石油氣泄漏后,通風(fēng)、切斷泄漏源等處置不徹底,未徹底排除室內泄漏的液化石油氣,操作不當產(chǎn)生明火,引發(fā)液化石油氣爆燃。建議移送司法機關(guān)追究刑事責任。
(二)對匯通燃氣的處理意見(jiàn)
建議按照《城鎮燃氣管理條例》等有關(guān)法律法規規定,由區綜合行政執法局對山東匯通能源利用集團有限公司涉嫌的行政違法行為,予以查處;建議由區公安分局針對匯通能源公司涉嫌構成刑事犯罪的人員,予以追究刑事責任。
(三)建議給予黨紀政務(wù)和組織處理的人員(7人)
1.孫霄鵬,高新區馬山街道辦事處綜合治理中心主任。未能有效對轄區小微生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查,督促落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,對事故發(fā)生負直接監管責任。建議給予政務(wù)記大過(guò)處分,免去其高新區馬山街道辦事處綜合治理中心主任職務(wù)。
2.盧長(cháng)忠,高新區馬山街道辦事處黨委副書(shū)記,辦事處主任(已免職)。貫徹落實(shí)區工委管委關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求不到位,對轄區內安全生產(chǎn)工作重視程度不夠,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查不深入、不細致,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
3.李如鵬,高新區馬山街道黨委書(shū)記。貫徹落實(shí)區工委管委關(guān)于安全生產(chǎn)工作的部署和要求不到位,對轄區內安全生產(chǎn)工作重視程度不夠,組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監督檢查不深入、不細致,對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議轉煙臺市紀委監委處置。
4.孟欣,高新區公用事業(yè)管理處副主任。對區內燃氣使用活動(dòng)的安全隱患排查工作不認真、不細致。對事故發(fā)生負直接監管責任。建議給予政務(wù)記過(guò)處分。
5.王元運,高新區綜合行政執法局局長(cháng)。作為高新區燃氣行業(yè)主管部門(mén)主要負責人,對區內燃氣領(lǐng)域安全隱患排查治理工作重視程度不夠,工作部署不到位,對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。建議給予黨內警告處分。
6.劉國棟,煙臺市公安局高新區分局銀海派出所民警。對轄區“九小場(chǎng)所”消防安全隱患排查治理不深入、不徹底,宣傳、教育等工作開(kāi)展不深入,對此負有直接責任。建議予以誡勉。
7.王金騰,高新區工委副書(shū)記、管委副主任,分管高新區綜合執法工作,對區內燃氣領(lǐng)域安全隱患排查治理工作重視程度不夠,對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。建議轉煙臺市紀委監委處置。
(三)建議給予行政處罰的單位和個(gè)人
1.家和餡餅店。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定,建議由區應急管理分局對家和餡餅店處人民幣39.9萬(wàn)元的行政處罰。
2.匯通能源公司。按照《城鎮燃氣管理條例》等有關(guān)法律法規規定,由區綜合行政執法局對山東匯通能源利用集團有限公司涉嫌的行政違法行為,予以查處。
3.花兒服裝店。按照《中華人民共和國消防法》第六十一條第二款,建議由區消防救援大隊予以查處。
(四)問(wèn)責建議
1.責成馬山街道黨委、辦事處,區綜合行政執法局、區招商部分別向區工委管委作出深刻書(shū)面檢查。
2.建議區管委安全生產(chǎn)委員會(huì )主要負責同志對馬山街道辦事處、綜合行政執法局、招商部主要負責同志進(jìn)行約談。
(五)其他處理建議
1.建議區規劃國土建設部、馬山街道辦事處按照物業(yè)管理相關(guān)法律法規和文件對中海物業(yè)管理有限公司煙臺分公司予以處理。
2.建議區綜合行政執法局向上級主管部門(mén)匯報,針對匯通能源公司存在的燃氣設施設計不規范、未按照燃氣設施設計圖紙進(jìn)行施工等問(wèn)題,加強企業(yè)日常監管,進(jìn)一步規范企業(yè)經(jīng)營(yíng)行為。
六、事故防范和整改措施
(一)餐飲單位及其他行業(yè)燃氣用戶(hù)應嚴格落實(shí)燃氣使用安全主體責任。遵守安全用氣規則,學(xué)習掌握燃氣使用安全常識,安裝燃氣泄漏檢測報警裝置和自動(dòng)切斷裝置,經(jīng)常性對氣瓶瓶閥、燃氣管道送出閥門(mén)的關(guān)閉情況進(jìn)行漏氣安全檢查,發(fā)現問(wèn)題科學(xué)應對、規范處置;燃氣使用過(guò)程中嚴禁只關(guān)燃氣管道閥門(mén),不關(guān)氣瓶瓶閥,確保使用安全。
(二)燃氣經(jīng)營(yíng)企業(yè)應依法落實(shí)燃氣安全主體責任。全面貫徹執行安全生產(chǎn)法律法規和燃氣有關(guān)國家標準規范,進(jìn)一步樹(shù)牢安全生產(chǎn)意識,嚴格執行安全生產(chǎn)管理制度,落實(shí)燃氣設施設計安裝規范,強化巡檢人員教育培訓,嚴格按照檢查標準入戶(hù)巡檢,督促用戶(hù)采取措施及時(shí)消除安全隱患。
(三)強化屬地和部門(mén)監管責任,深入開(kāi)展瓶裝液化石油氣大排查大整治工作。在全區范圍內深入開(kāi)展瓶裝液化石油氣專(zhuān)項治理,督促全區燃氣使用單位立即開(kāi)展用氣安全自查自糾,消除隱患;由街道辦事處和各行業(yè)主管部門(mén)、單位,對燃氣使用單位開(kāi)展拉網(wǎng)式檢查,邀請行業(yè)專(zhuān)家重點(diǎn)對餐飲場(chǎng)所、群租戶(hù)、城市綜合體等使用瓶裝液化石油氣的氣瓶間、用氣設備設施、用氣操作等進(jìn)行全面檢查,對不符合相關(guān)規定開(kāi)設在住宅樓內和住宅樓底部商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)的餐飲場(chǎng)所予以整治,對事故隱患未及時(shí)整改的,一律依法責令停產(chǎn)停業(yè)。
(四)組織開(kāi)展全區消防安全隱患拉網(wǎng)式大排查專(zhuān)項行動(dòng)。由街道辦事處會(huì )同公安、消防救援等部門(mén)單位加強對“合用場(chǎng)所”的監督檢查力度,特別是小微生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位、群租房等重點(diǎn)區域、重點(diǎn)部位,深入排查消防隱患,加大整治力度。對達不到消防安全標準的“合用場(chǎng)所”,勸離違規居住人員。
(五)加快提升城鎮燃氣本質(zhì)安全水平。按照“政府推動(dòng)、屬地落實(shí)、企業(yè)主辦”的原則,有序推進(jìn)“瓶改管”,積極落實(shí)燃氣報警、燃氣膠管更換為不銹鋼波紋管等措施,切實(shí)提高鋼瓶液化石油氣技防水平,從源頭上減少安全隱患。
(六)相關(guān)職能部門(mén)和街道辦事處應當通過(guò)廣播、電視、網(wǎng)絡(luò )、微信、微博等多種媒體,加強對燃氣使用安全知識的宣傳普及力度,提高用戶(hù)安全意識;大力推廣使用燃氣泄漏安全保護裝置和具有燃氣泄漏安全保護裝置的燃氣器具;嚴厲打擊非法違法充裝、經(jīng)營(yíng)、儲存、運輸等行為,維護市場(chǎng)秩序,確保安全形勢穩定。
煙臺高新區鄒記家和餡餅店“7·18”
一般液化石油氣爆燃事故調查組
2021年7月28日
來(lái)源:煙臺市高新區應急管理局
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